Naam
Adres
Postcode + Plaats
Telefoonnummer
E-mail adres
IBAN nummer
Naam en plaats bank
Met het versturen van dit formulier word ik donateur van Rugbyclub Octopus en machtig ik de penningmeester, tot nader opzegging, tot het maandelijks afschrijven van € 6,70 van bovengenoemd bankrekeningnummer.
Datum (dd-mm-jjjj)